Чешется большой палец на ноге под ногтем


Опубликовано: 23.11.2017, 01:55/ Просмотров: 854

Доставка и демонстрация - БЕСПЛАТНО!


Ортопедические методы лечения при полном отсутствии коронки зуба. (состояния после коронково-радикулярной гемисекции и сепарации, переломе корня зуба, дефектах твердых тканей зубов с использованием штифтовых конструкций зубных протезов)

Составители: профессор Е.А. Брагин, А.В. Скрыль (Ставрополь), профессор Э.С.Каливраджиян, к.м.н.Д.В.Алабовский (Воронеж).

Методические рекомендации предназначены для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения. Освещены классические и современные методы реставрации коронково-корневой части зуба с применением различных модификаций штифтовых конструкций.

--------------------------------------------------------------------------------

Введение.

Несвоевременное лечение зубов, с разрушенной коронкой, влечет за собой развитие морфологических изменений в структуре зубных рядов, приводящих к функциональной дезорганизации в зубо-челюстной системе. Чем дольше существует патология, тем сложнее восстановление целостности зубных рядов и артикуляционного равновесия.
Существует множество методов устранения дефектов зубов, когда ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба) не превышает 80%. Однако, при полном разрушении коронковой части зуба актуальность проблемы восстановления нарушенного морфо-функционального единства зубных рядов побуждает к поискам наиболее оптимальных реабилитационных мер. Одним из направлений в решении поставленной задачи является сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, предупреждая, тем самым, образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков.
Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их удаление, не всегда обоснованное, приведет к формированию концевого дефекта зубного ряда. Использование корня - это последний шанс микропротезирования, возможность моделирования естественной формы межзубного промежутка. Для достижения данной цели могут быть с успехом применены всевозможные штифтовые конструкции и, в частности, штифтовые зубы.
Штифтовый зуб представляет собой конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.
Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью.
К настоящему моменту предложено большое количество штифтовых зубов, но обязательными их частями являются штифт, входящий в корневой канал и искусственная коронка.
Наибольшую известность получили следующие штифтовые зубы:
1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;
2) по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом;
3) по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой;
4) по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;
5) по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами;
6) по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида;
7) по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой;
8) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);
9) по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный);
10) по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;
11) по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;
12) по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;
13) по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт;
14) пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью;
15) стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля;
16) штифтовые зубы с вкладкой по Штейнбергу- Константинову.
В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью которых соответственно восстанавливают коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве опоры для других конструкций зубных протезов; по конструкции - монолитные и составные; по методу изготовления - литые, паяные.
По принципу укрепления на корне различают:
1) штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба (простой штифтовый зуб, стандартные штифтовые конструкции Логана, Дювеля, Бонвиля, Форстера, Стиля и др.);
2) штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой (по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Копейкину, Штейнбергу, Константинову);
3) штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом (по Ричмонду, Шаргородскому, Катцу, Ахмедову, Ортону, Шаровой с соавторами).
Основными требованиями, предъявляемыми к надкорневой части штифтового зуба, являются надежная изоляция корня от среды полости рта, а также укрепление стенки корня по периметру.
Показания к применению штифтовых конструкций:
1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более).
2. В качестве опоры мостовидного протеза.
3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
4. Для армирования депульпированных зубов.
5. Штифты для реплантируемых зубов.
Противопоказания к применению штифтовых конструкций:
1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях.
2. Непроходимость корневых каналов.
3. Короткие корни с истонченными стенками.
4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.
5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.
6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.
В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.
Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:
1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта;
2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.).
При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня;
3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;
4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом;
5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;
6. Корень должен быть устойчивым.
Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986).
I тип - корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более)
II тип - корни на уровне десны с сохранением стенок
III тип - корни, края которых скрыты под десной
IV тип - корни с разрушением бифуркации.
Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб.
При III и IV типе корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме того восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов, облицованных стеклоиономерными цементами типа “Vetremer”, композиционными пломбировочными материалами (”CORE MAX II’’) с последующим покрытием цельнолитыми коронками.

Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых зубов.

При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и штифтовой конструкции необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей.
С помощью эндодонтического набора, боров, корневых сверел, римеров формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.
В настоящее время ряд известных штифтовых конструкций не применяют в клинике. Мы предлагаем свою классификацию современных штифтовых конструкций.
Классификация современных штифтовых конструкций
1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.).
2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки).
3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.).
4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами («Ribbond» и др.).
5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.).
6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты.
Подготовку канала следует начинать с раскрытия устья шаровидным бором № 1. Затем можно приступить к расширению фиссурно-торцовым бором, римером, фиссурными борами соответствующего диаметра. Целесообразно производить создание ложа для штифта с постепенным увеличением диаметра режущего инструментария, направляя инструмент соответственно расположению канала. Расширение корневого канала нужно осуществлять под контролем рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны иметь толщину не менее 1-1,5 мм.
Толщина штифта, зависит от прочностных свойств применяемого сплава (золото 750-й пробы, нержавеющая сталь, кобальто-хромовый, серебряно-палладиевый сплавы и др.) обычно не менее 1-1,3 мм. Оптимальной толщиной можно считать 1/3 диаметра корня зуба.
Пластмассовый штифтовый зуб (простой штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала), с выступающей внекорневой частью различной конфигурации, обычно в виде петли. После этого получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом. Зуб моделируется из воска и по общепринятым правилам воск заменяется на пластмассу, обрабатывается, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.
Применение быстротвердеющих пластмасс упрощает и ускоряет изготовление штифтового зуба. Протез изготавливается в один сеанс. Установив штифт в канал корня, заготавливают быстродействующую пластмассу и наносят ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства можно воспользоваться заранее приготовленным целлулоидным колпачком. По затвердении пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне полости рта шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне цементом.
Преимуществами пластмассового штифтового зуба являются простота, дешевизна изготовления, эстетичность, однако возможны рассасывание цемента между коронкой и штифтом или штифтом и корнем, поломка штифта или наддесневой пластмассовой части, изменение цвета пластмассы.
Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться - можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления отверстия), через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом.
В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.
Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.
Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм.
Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых.
Штифтовый зуб по Цитрину. Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы.
Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающуюся коронкой (штампованный, литой и др.).
По размеру и форме культя должна максимально соответствовать культе естественного зуба после его препарирования под коронку выбранной конструкции. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций:
1) могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов;
2) позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых;
3) возможность неоднократной замены без извлечения культи;
4) возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны;
5) возможность восстановления многокорневых зубов с разъединенными корнями;
6) облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов;
7) восстановление коронковой части патологически стертых зубов.
Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня. Первый - предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - более щадящий, рассчитан на сохранение прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба иссекаются до прочных структур.
Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзий. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.
Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. Pao Y.C., Reinhardt R.A., Krejci R.F. (1987) исследовали проявление нагрузок в зубах, восстановленных с помощью штифтовых вкладок с анализом механических нагрузок, фотоэластических моделей, метода математического моделирования. Было выявлено, что цилиндрические штифты большого диаметра и длины в зубах с нормальным пародонтом уменьшают нагрузки на дентин по сравнению с штифтами малого диаметра. Когда имеются заболевания пародонта, основная нагрузка приходится на конец штифта, поэтому целесообразно изготовление цилиндрических штифтов с коническим концом, для снижения риска перелома корня. Угол конвергенции не должен превышать 3 градуса ( Каламкаров Х.А., 1984).
После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. Наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.
Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.
При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины.
Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.
Известен метод изготовления культевой штифтовой вкладки из пластмассы. С этой целью используют самотвердеющую беззольную пластмассу. В начале по диаметру и длине корня припасовывают стандартный штифт из пластмассы, который должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу и посредством шприца наполняют ею канал, вводят пластмассовый штифт. Надкорневую часть штифта также закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала. Обрабатывают культю зуба режущими инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. Заготовку культевой штифтовой вкладки из пластмассы передают в лабораторию для отливки из металла. Самотвердеющая пластмасса полностью выгорает в муфельной печи.
Косвенный метод изготовления культевой вкладки предусматривает получение двуслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Lastic Xtra, экзафлекс, альфасил). По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой производится моделировка восковой композиции культевой вкладки, а затем ее отливают из металла.
При припасовке отлитой культевой штифтовой вкладки добиваются плотного прилегания всей отлитой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего фиксируют ее цементом (цинкфосфатный, поликарбоксилатный и др.). В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки.
В последние годы выпускаются стандартные культевые штифтовые вкладки различного размера и формы для восстановления передних и боковых зубов.
Цельнолитые штифтовые зубы. Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку.
Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения (Брагин Е. А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 964 от 30.12.98).
Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону. При сохраненной наддесневой части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.
Фиксация культевых вкладок. Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента (1 цемент накладывался на штифт вкладки; 2 вводился только в канал зуба; 3 на штифт и в канал) наилучшая ретенция вкладок из золотого сплава была при втором способе.

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов составными культевыми штифтовыми вкладками.Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста».
В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи (рис. 1). Ее изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культевых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части (рис. 2). Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.

Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей, пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.
Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.
Зоркин В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов (патент № 2111719 от 31.05.96 г.), осуществляемый следующим образом.
Прямой метод. Подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней, создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины.
На рис.3 фиг. 1 представлен этап выбора дополнительного металлического штифта, где 1- корневая часть зуба, 2- тонкий канал, 3- металлический дополнительный штифт, 4- широкий канал зуба. Штифт должен примеряться к более тонкому каналу зуба, так как в его проекции лучше располагать внутрикультевой канал. В качестве дополнительного штифта можно использовать активные титановые штифты. Корень зуба с более широким каналом рекомендуется заполнять литым штифтом культевой вкладки.
На фиг. 2 представлен этап создания восковой композиции штифтовой вкладки с ее армированием проволочным штифтом, где 4- широкий канал зуба, 5- проволочный штифт, 6- восковая композиция. Разогретый воск вводится в больший по диаметру корневой канал зуба 4, с последующим его армированием проволочным штифтом 5. Введение воска следует производить под давлением. После чего моделируется культевая часть восковой композиции 6.
На фиг. 3 представлен этап введения дополнительного металлического штифта 3, через восковую композицию 6 штифтовой вкладки, в более тонкий канал 2, по намеченному пути.
На фиг 4 представлен этап выведения дополнительного металлического штифта 3 из тонкого канала 2, через восковую композицию 6. Дополнительный металлический штифт 3 поворачивается несколько раз вокруг своей оси и выводится.
На фиг. 5 представлен этап выведения восковой композиции 6, армированной проволочным штифтом 5, с созданным внутрикультевым каналом.
На фиг. 6 изображен дополнительный металлический штифт 3 и трубчатая заготовка 8, которая вводится во внутрикультевой канал 7, находящийся в восковой композиции 6. Диаметр трубчатой заготовки 8 должен быть равен диаметру металлического штифта 3 или быть немного больше. Края трубчатой заготовки должны выступать на 3-4 мм из восковой композиции.
Для избежания облитерации трубчатой заготовки металлом во время литья, ее края необходимо сжать. Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров.

Перед фиксацией литой штифтовой вкладки и дополнительного металлического штифта, они подвергаются медицинской обработке, так же как корневые каналы и полость зуба, по общепринятой методике.
На фиг. 8 изображена корневая часть зуба 1, тонкий канал 2, дополнительный металлический штифт 3, широкий канал 4, внутрикультевой канал 7, литая штифтовая вкладка 9 с литым штифтом 10.
Фиксация проводится в следующей последовательности: после введения цементной массы сметанообразной консистенции в широкий канал 4, тонкий канал 2 и внутрикультевой канал 7 литая штифтовая вкладка 9, вводится литым штифтом 10 в широкий канал 4, а дополнительный металлический штифт 3, вводится через внутрикультевой канал 7 в тонкий канал 2.
Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом:
1. Подготовка корней.
2. Снятие оттиска.
3. Изготовление огнеупорной модели.
4. Припасовка дополнительного металлического штифта.
5. Введение воска, моделирование восковой композиции.
6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию.
7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки.
8. Замещение восковой композиции на металл.
9. Припасовка и фиксация конструкции.
Следует отметить, что полученная таким способом конструкция наиболее точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Наличие большего периода времени, необходимого для выполнения работы, дает возможность точного изготовления конструкции и, облегчая работу врачу-стоматологу, так же является более приемлемым для пациентов. Предлагаемая авторами конструкция отличается простотой, несложностью в изготовлении, работе. Соответствуя клиническим требованиям, может использоваться как опора мостовидного протеза. Высокая степень стабилизации штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для дополнительного металлического штифта, делает ее весьма универсальной в применении для лечения многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Параллельность или непараллельность корневых каналов зуба не играет никакого значения, так как конструктивная особенность предлагаемой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом под дополнительный металлический штифт позволяет добиться желаемого результата несмотря на непараллельность каналов корней многокорневых зубов.
Известна конструкция культевой вкладки на многокорневые зубы с непараллельными каналами (Ф.Н. Цуканова, 1986), когда из воска в полости рта моделируется искусственная культя, основной штифт разогревается и вводится через восковую композицию в канал до упора, поочередно разогреваются дополнительные штифты, вводятся в каналы и извлекаются до застывания воска. Чтобы во время литья культи каналы, созданные штифтами, не заполнились расплавленным металлом, вставляются в них графитовые стержни, вкладка припасовывается в полости рта. При цементировке смазываются цементом стенки зуба, каналы, отверстия в культе и ее внутренняя поверхность. Ранее припасованные дополнительные штифты с насечками вводятся в отверстия культи и в каналы до упора. После затвердения цемента выступающие концы штифтов срезаются.

Конструкция культевых вкладок при патологической стираемости.

При патологической стираемости твердых тканей зубов II, III степени условия фиксации несъемных протезов неблагоприятны, вследствие укорочения коронковой части зуба. С целью улучшения условий фиксации несъемных протезов стертые зубы восстанавливаются культевыми штифтовыми вкладками, предварительно производится депульпирование зубов. Для снижения риска возникновения осложнений (раскол корня, расцементировка, поломка протеза и др.) С.Д. Арутюнов (1997) предлагает вносить некоторые изменения в конструкцию культевых вкладок. На двухмерной модели системы «корень зуба - культевая вкладка» для традиционной конструкции методом голографической интерферометрии были проведены расчеты напряженно-деформированного состояния системы при горизонтальном направлении нагрузки. Из эпюры напряжений явствует, что максимальное напряжение реализуется у вершины корневого штифта и равно 250% от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба. Для амортизации горизонтального компонента окклюзионной нагрузки С.Д. Арутюнов предлагает модификацию культевой вкладки, имеющую односторонний или двухсторонний «дробитель» горизонтальной составляющей функциональной нагрузки. Эпюры напряжений этой конструкции наглядно показывают существенное снижение напряжения у вершины корневого штифта, равного 80% от внешнего воздействия. При препарировании наддесневой части для изготовления культевой вкладки с «дробителем» нагрузки создается скос под углом 45-60 к внутренней стенке канала с одной или обеих сторон (вестибулярной, оральной). Для улучшения фиксации культевой штифтовой вкладки при укороченном штифте и профилактики откола пришеечной части корня С.Д. Арутюнов предлагает культевую вкладку с «воротничком», образующим уступ, на который будет опираться искусственная коронка.

Восстановление зубов, разрушенных ниже уровня десны.

Анализ клинических ситуаций, возникающих в клинике ортопедической чешется стоматологии, позволяет констатировать, что нередко значительную трудность представляет лечение и протезирование зубов с разрушением их коронок ниже уровня десневого края. Обычно такие зубы просто удаляются, и вместе с ними может исчезнуть последняя возможность реабилитации пациента с помощью несъемных ортопедических конструкций, не прибегая при этом к имплантации.
Восстановление таких зубов может быть успешно проведено при помощи культевых штифтовых вкладок. Нередко поверхность корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, прикрыта нависающей, патологически измененной слизистой оболочкой десны. Перед началом ортопедического лечения должны быть проведены ее иссечение, лазеркоагуляция или диатермокоагуляция. После эндодонтического лечения формируется полость под культевую штифтовую вкладку по общепринятой методике или с учетом препарирования под культевые вкладки с «дробителем» нагрузки, с «воротничком» и поддесневой «защиткой».
Поддесневая «защитка» прилегает к пораженной стенке корня так, чтобы образовался уступ со скосом в 135 градусов, на который будет опираться искусственная коронка. Последняя конструкция позволяет восстанавливать коронковую часть зубов при поддесневых поражениях стенок корня до 5 мм.
Применение лазерного скальпеля предотвращает возникновение кровоточивости десен, что позволяет сразу приступить к моделировке культевых вкладок, если предварительно не требуется проведение эндодонтического лечения (Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 963 от 30.12.98).
Перед восстановлением корней зубов, разрушенных ниже уровня десны Б.Л. Земсков, некоторые другие стоматологи предлагают производить ортодонтическую экструзию (выдвижение) корня. Отмечено, что соотношение корень коронка уменьшается лишь отчасти (Ingber D.S. 1974, 1976), но при этом решаются три основные проблемы, возникающие при восстановлении обычным способом зубов с поддесневыми разрушениями коронок: восстанавливается «биологическое пространство», заключающее в себе соединительный эпителий и прикрепительный аппарат десны (Block P.L. 1987); снижается риск бактериальной интервенции при размещении краев восстановлений на здоровой зубной структуре, на уровне или выше десневого гребня; достигается нормальная длина коронки зуба, которая присутствовала до разрушения, происходит лишь уменьшение длины корня. Зубное выдвижение требует приложения малых сил 20-30 г, не оказывает давления на окружающую кость, но происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов образования новой кости, сходное с физиологическим дентоальвеолярным удлинением зубов при отсутствии антагонистов. Для ортопедической экструзии можно использовать крючок, фиксируемый в корне или временный штифтовый зуб с микроштифтом и горизонтальную дугу, укрепляемую на опорных зубах композитным материалом. Проведение экструзии осуществляется посредством резиновой тяги, количество опорных зубов 2-3 с каждой стороны от выдвигаемого корня. Скорость выдвижения - 0,98 мм за одну неделю и скорость восстановления пародонта - в среднем 5 недель для выдвижения 1 мм, при условии, что сила тяги не превышала 30 г. При выдвижении корня на дистанцию более 3 мм рекомендуется производить остеотомию с гингивопластикой. Восстановление коронковой части зуба по окончании экструзии производится культевой вкладкой и искусственной коронкой. Сроки ортопедического лечения после выдвижения корней прямо соотносятся со временем восстановления пародонта к вертикальной нагрузке. Нецелесообразно проводить экструзию при итоговом соотношении корень/коронка менее 1.

Реставрация отлома коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части.

Течение воспалительного процесса в пульпе сопровождается структурно-функциональными изменениями в твердых тканях зуба. Деминерализация дентина, эмали обусловливает снижение их механической прочности, поэтому при использовании депульпированных зубов в качестве опоры под различные ортопедические конструкции без предварительного армирования, увеличивается вероятность отлома коронковой части. Довольно часто в клинике встречаются отломы коронковой части зубов, являющихся опорой мостовидного протеза. В подобной ситуации мы предлагаем свой метод реставрации коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части, при условии соответствия покровной конструкции предъявляемым к ней требованиям.
Культя зуба препарируется под культевую штифтовую вкладку. В подготовленные соответствующим образом корневые каналы и в очищенную от цемента искусственную коронку вводится коррегирующая паста силиконовой оттискной массы. После чего покровная конструкция устанавливается на место под контролем окклюзии. Полученная силиконовая композиция вкладки аккуратно извлекается из коронки и передается в зубо-техническую лабораторию для дублирования в восковую композицию. Производится ее загипсовка в гипсовую форму (до половины вкладки, после затвердения отливается вторая половина). Силиконовая композиция осторожно извлекается из затвердевшей гипсовой формы, в каждой половине которой вырезается литниковый канал. По нему заливается расплавленный воск, и застывшая восковая композиция извлекается и заменяется на металл обычным способом. Готовая культевая вкладка припасовывается в полости рта и фиксируется цементом, после чего фиксируется покровная конструкция.

Способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части.

Необходимость восстановления коронковой части зуба может возникнуть не только при ее отломе в процессе пользования несъемным зубным протезом. Но и на этапах изготовления покровной конструкции, когда первоначально по какой-то причине не были иссечены все нежизнеспособные твердые ткани зуба, либо были допущены ошибки в оценке прочности оставшихся после препарирования твердых тканей депульпированных зубов и не проводилось их армирование. Кроме того,опорные зубы иногда приходится депульпировать уже на заключительных этапах ортопедического лечения, в силу потери жизнеспособности пульпы в результате термического ожога и др., а создание доступа к корневым каналам сопровождается, зачастую, утратой большого объема твердых тканей. В этой ситуации восстановление коронковой части зуба можно произвести литой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части по вышеописанной методике, или когда восковая композиция вкладки изготавливается в полости рта по готовой искусственной коронке путем отдавливания введенного в канал размягченного воска. Однако, это будет характеризоваться, порой, меньшей точностью соответствия внутренней поверхности покровной конструкции, в следствие возможных деформаций при извлечении восковой композиции, усадки металла и др. Наибольшее несоответствие будет в местах установки в последствии удаляющихся литников. Это потребует дополнительной коррекции культевой вкладки, что может усилить несоответствие покровной коронке и отразиться на качестве ее фиксации.
Для достижения оптимального результата мы предлагаем еще один способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части.
Способ осуществляется следующим образом: при отломе естественной коронки зуба, покрытой одиночной искусственной коронкой или служащей опорой для мостовидного протеза, производится удаление остатков твердых тканей из искусственной коронки. Одиночная коронка или мостовидный протез накладываются на зубы, для контроля соответствия предъявляемым к ним требованиям (рис. 5). На фиг. 1 изображены мостовидный протез 1 с опорой на нижние первый премоляр и второй моляр, на фиг. 2 показан отлом коронковой части зуба 2, служившего одной из опор мостовидного протеза 1. Затем проводится некрэктомия, иссечение чрезмерно истонченных стенок зуба, разрабатывается корневой канал (каналы) на 1/2-2/3 длины, с созданием посадочного ложа для анкерного штифта, выбор которого осуществляется в соответствии с данными рентгенографии. Сформированное ложе для штифта освобождается от дентинных опилок. В канал вводится пропитанная разогретым воском ватная турунда, и наполненная также разогретым воском искусственная коронка устанавливается на остаток зуба под контролем окклюзии. Внутренние стенки коронки предварительно смазываются вазелиновым маслом, для исключения приклеивания воска к стенкам коронки. Установленная на зуб коронка охлаждается струей холодной воды, избытки воска удаляются. Если покровная конструкция представлена штампованной коронкой, то полученную восковую культю необходимо откорректировать с целью придания ей цилиндрической формы, так как выраженный экватор будет создавать трудности на дальнейших этапах реставрации. Затем искусственная коронка извлекается из полости рта и освобождается от остатков вазелинового масла. В полости рта остается корень зуба с восковой культей, в точности соответствующей внутренним стенкам искусственной коронки, после чего искусственная коронка заполняется коррегирующей пастой силиконовой оттискной массы и накладывается на восковую культю под контролем окклюзии.

На фигуре 3 представлен этап формирования восковой культи, где 1-мостовидный протез, 3-восковая культя, 4-опорная коронка мостовидного протеза 1. На фиг. 4 изображена коррегирующая паста силиконового слепочного материала 5. На фигуре 5 представлен этап заполнения опорной коронки 4 мостовидного протеза 1 коррегирующей пастой силиконовой оттискной массы 5. По окончании отверждения оттискного материала искусственная коронка извлекается, внутри остается тонкий слой коррегирующей пасты. Восковая композиция культи удаляется, и в заполненное цементом ложе для штифта ввинчивается анкерный штифт (штифты, если зуб многокорневой). Избытки затвердевшего цемента удаляются, штифт покрывается реставрационным материалом (композиционный материал, стеклоиономерный цемент химического или двойного отверждения),вносимым также в искусственную коронку с силиконовой прослойкой. Коронка устанавливается на зубе под контролем окклюзии. На фиг. 6 изображены мостовидный протез 1, наложенный на опорный зуб и восковую культю 3, где 6-силиконовая прослойка внутри опорной коронки 4. На фиг. 7 показаны ввинченные анкерные штифты 7. На фиг. 8 изображен этап создания культи из реставрационного материала, где 1-мостовидный протез, 4-опорная коронка мостовидного протеза 1, 6-силиконовая прослойка, 7-анкерные шифты,8-культя из реставрационного материала. Силиконовая прослойка предотвращает приклеивание реставрационного материала к внутренней поверхности коронки, обеспечивает в последующем оптимальный слой цемента для постоянной фиксации покровной конструкции. Использование вместо силиконовой массы вазелинового масла может не позволит добиться необходимой степени изоляции. После затвердения реставрационного материала искусственная коронка снимается с культи зуба, дополнительно производится светополимеризация при использовании материалов двойного отверждения. Если в созданной культе имеются пустоты, необходимо их заполнить реставрационным материалом для достижения монолитности, что обеспечит равномерное распределение жевательной нагрузки. Одновременное создание культи и фиксация искусственной коронки, когда силиконовая прослойка не используется, может привести к формированию пустот в толще реставрационного материала, способствующих неравномерному распределению окклюзионной нагрузки, что может спровоцировать повторные переломы, а также при возникновении в дальнейшем необходимости замены покровной конструкции снижается вероятность сохранения и повторного использования созданной культи, в результате возможного ее разрушения при снятии ортопедической конструкции. На фиг. 9 показана восстановленная коронковая часть зуба, где 7-анкерные штифты, 8-культя из реставрационного материала. На фиг. 10 отображен этап фиксации мостовидного протеза на опорных зубах, где 1-мостовидный протез (МП), 4-опорная коронка МП 1, 7-анкерные штифты, 8-культя из реставрационного материала, 9- материал для постоянной фиксации.
Таким образом, использование предлагаемого технического решения позволяет произвести одномоментное восстановление коронковой части зуба без переделки отвечающей предъявляемым требованиям покровной конструкции, особенно дорогостоящей и недавно изготовленной. Предлагаемый способ применим при отломе естественной коронки зуба, ранее покрытого искусственной коронкой.


Способ изготовления культевых штифтовых вкладок.


При одномоментном восстановлении большого количества зубов культевыми штифтовыми вкладками прямым методом порой требуется значительная препаровка фиксированных культевых вкладок, что чревато разного рода осложнениями, в частности термическим ожогом тканей пародонта, вследствие большой теплоемкости металлических конструкций, особенно при применении сплавов на основе серебра. Предложен способ, позволяющий облегчить одномоментное изготовление нескольких культевых вкладок. Смоделированные прямым методом и отлитые из металла культевые вкладки вводятся в корневые каналы и получается оттиск с зубного ряда. По слепку с вкладками отливается модель из сверхпрочного гипса, на которой при помощи бормашины формируют наддесневые части культевых вкладок. Параллельность между штифтовыми конструкциями, являющимися опорой мостовидного протеза, контролируется в параллелометре. После чего производят окончательную припасовку и фиксацию культевых штифтовых вкладок в корнях зубов. Таким образом, удается облегчить изготовление культевых вкладок, свести к минимуму объем манипуляций в полости рта.

Метод изготовления культевых вкладок лабораторным способом на огнеупорных моделях.

При существующем методе изготовления культевых вкладок лабораторным способом моделирование производится на моделях, изготовленных по двуслойным оттискам. Этот метод особенно удобен при изготовлении культевых вкладок на жевательные зубы, так как в полости рта труднее учесть межокклюзионные соотношения в данной области из-за трудного доступа. Недостатком этого метода являются затруднения, возникающие при извлечении восковой композиции штифтовой конструкции из полости зуба на модели, связанные с точным прилеганием ее к стенкам полости и корневым каналам. Предложен метод литья культевой вкладки на огнеупорной модели, при котором культевую вкладку не извлекают из полости зуба на модели. Сущность его состоит в следующем. Изготовление культевой вкладки лабораторным методом идет обычным способом до момента отливки модели по двуслойному оттиску. Модель отливают из супергипса с добавлением маршаллита. Затем на ней моделируют восковую композицию культевой вкладки, не извлекая которую из огнеупорной модели, выпиливают гипсовый блок с вкладкой и помещают его в опоку, предварительно установив литниковую систему. Дальнейшие этапы изготовления культевой вкладки проводят по обычной технологии отливки металлических конструкций из благородных сплавов. Таким образом, исключается возможность деформации восковой композиции культевой вкладки при ее извлечении из полости зуба на модели, экономится время и облегчается труд зубного техника.

Применение культевых вкладок при разрушении бифуркации,
трифуркации многокорневых зубовВо многокорневых зубах, в частности нижних молярах, при невозможности купирования очага воспаления в верхушечном или межкорневом периодонтите производится коронковорадикулярная гемисекция. Образовавшийся дефект зубного ряда восстанавливается мостовидным протезом с опорой на оставшийся корень и зуб ограничивающий дефект.

Можно произвести восстановление зуба после гемисекции консольным несъемным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на восстановленный культевой вкладкой оставшийся корень (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. рацпредложение № 927 от 26.11.97 г.).
Этот способ позволяет отказаться от препарирования интактных зубов, предотвратить атрофию альвеолярной кости, возникающую после удаления зуба, получить хороший эстетический эффект.
После коронковорадикулярной сепарации корни многокорневых зубов восстанавливаются культевыми вкладками и мостовидным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на разъединенные корни, промывная часть которого делается висячей (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н., рацпредложение № 946 от 24.06.98 г).

Изготовление культевых вкладок из риббонда.

Изготовить культевую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы «Риббонд» и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы «Керр» США, «Геркулайт», «Оптибонд».
Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом 3А-3В, сворачивается в шнурок и отверждается светоотверждающей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом 3А-3В смачивается риббонд, и шприцом оптибонд 3А-3В вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом 3А-3В широкой плоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами.
Преимуществами культевых вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение.

Стандартные штифты.

Стандартные штифты бывают нескольких разновидностей: ступенчатые, круглые, граненые, изогнутые в виде змейки, поверхность - гладкая, рифленая, с винтовой резьбой. Среди них выделяют ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (цементируемые или пассивные). Наличие насечек на пассивных штифтах увеличивает силу сцепления со стенкой канала, однако создает большое напряжение в тканях зуба, увеличивающее вероятность поломки корня.
Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму, поэтому для штифтов используют латунь или соединение латунной культи со стальным штифтом, нержавеющую сталь, титан и его сплавы. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытия металла золотом. Просвечиваемость через композиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали. Сплавы титана и титан также находят применение, когда предполагается внутрикостное введение внутриканального штифта (эндодонто-эндооссальная имплантация). В качестве альтернативы металлическим штифтам стали использоваться углеродные штифты, фиксирующиеся с помощью дентинных адгезивов, цемента или смолы. Они меньше провоцируют корневые переломы по сравнению с металлическими штифтами.
Успех реставрации коронковой части зуба с помощью промышленно изготовленных штифтов зависит от физических и электрохимических свойств металлов и используемых материалов, длины и формы штифта, остаточной массы корня зуба. Корневой штифт должен укреплять оставшуюся коронковую часть зуба, равномерно распределить окклюзионную нагрузку по всей длине корня, обеспечивать себе, не ослабляя корень, глубокую посадку.
Выбор и количества штифтов зависит в значительной мере от объема, проходимости канала после проведенного эндодонтического лечения, от числа корневых каналов, от потери дентинной массы, расстояния до зубов-антагонистов и соседних зубов. Риск переломов зуба, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, связан с утратой дентинной массы, с типом зубов-антагонистов (естественный зуб, съемный или несъемный протез), с характером основной окклюзионной нагрузки, приходящейся на зуб.
Штифты должны обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом, учитывая анатомию канала и резистентность корня, опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневого канала с тем, чтобы не нарушать герметичность верхушки корня.
Основным критерием выбора штифта является его форма. Цилиндрические штифты являются наиболее простыми и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не совпадает с формой корня зуба, что повышает риск перфорации. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней. У конических штифтов происходит снижение ретенции с увеличением угла конусности. Они более адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Цилиндроконические штифты - штифты промежуточного типа более устойчивы, чем конические, и в меньшей степени нагружают корневой дентин.

Некоторые виды промышленно изготовленных штифтов.Гладкие корневые штифты цилиндрической формы: VLOCK (Komet).
Система включает гамму штифтов из нержавеющей стали и титана, имеющих 3 различных диаметра и 4 длины, цветокодированных, что обеспечивает выбор цепочки: бор-штифт-ключ. Система позволяет восстанавливать с помощью композита или амальгамы зубы с полностью разрушенной коронкой, а также может служить для изготовления временных зубов. Штифт пассивен, оснащен конической головкой с ретенционными выступами. Внутрикорневая часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками, необходимыми для снятия нагрузки в продольном направлении и эвакуации лишнего цемента во время фиксации штифта. Для снижения аксиальной нагрузки апикальный кончик штифта имеет скос. Желобки, расположенные вдоль штифта, обеспечивают его ретенцию.
Цилиндрические корневые штифты с винтовой резьбой (SCREW-POST). Система штифтов с винтовой резьбой VLOCK во всем идентична предыдущей. Единственное отличие состоит в том, что штифты в этих двух системах имеют разные поверхности, что приводит к незначительному увеличению диаметра внутрикорневой части штифтов второй системы.
Система штифтов из никель-хрома и титана RADIX-ANKER (Maillefer). Их головки состоят из параллельных пластинок в форме лепестков, расположенных вокруг цилиндрической оси. Часть штифта непосредственно под головкой снабжена винтовой резьбой, нижняя часть гладкая, апикальный конец округлой формы.

Корневые штифты конической формы.Система гладких штифтов MООSER (Maillefer). Эти штифты имеют винтовой желобок, дающий выход излишку цемента при посадке штифта в его ложе, изготавливаются 2 диаметров 0,8 и 1 мм. Каждому диаметру соответствуют 2 различных по длине штифта. Головки штифтов уплощенные.

Система штифтов с винтовой резьбой UNIMETRIC (Maillefer). Эти штифты имеют квадратные головки с ретенционными желобками. Выпускаются 2 диаметров: 0,8 мм и 1 мм. Существует 4 размера штифтов диаметром 0,8 мм с короткой или длинной головкой.
На рентгеновском снимке показано расположение конических штифтов с винтовой резьбой GAMA (Swiss).

Корневые штифты цилиндро-конической формы CYTCO (Maillefer).
Данный тип штифтов имеет коническую форму в своей апикальной части и цилиндрическую в пришеечной части. Только первая треть цилиндрической части снабжена ретенционной резьбой для самозавинчивания. Данный тип штифтов обладает достаточной ретенцией при использовании плотных стенок корня зуба, снижая риск перелома. Головка обеспечивает хорошую ретенцию реставрационных материалов, ее основание находится горизонтально на уровне корня зуба, обеспечивая ей прочную опору. Коническая часть штифта, без винтовой резьбы находится на уровне верхушки корня к ненужному истончению его стенок. Два продольных желобка обеспечивают выход излишков цемента во время фиксации штифта.

Система FLEXI-POST. Штифты FLEXI-POST изготовлены из титана, с длинной и толстой ретенционной головкой, имеют винтовую резьбу и самозавинчиваются, создавая свою собственную резьбу в дентине. Они снабжены кольцевыми выступами, в точности адаптированными к центрирующему калиброванному отверстию. Такая конструкция обеспечивает правильное распределение боковой нагрузки по всей полезной высоте корня. Их оригинальность состоит в том, что они имеют продольные щели, благодаря которым становится возможным избежать риска чрезмерного давления при закручивании штифта, что может быть опасным для корня зуба, и кроме того они дают выход излишкам цемента во время фиксации штифтов (рис. 8). Эта система обладает наилучшей ретенцией и одновременно снижает внутрикорневое напряжение. Длина штифтов может корректироваться сошлифовыванием.

Эндоканальные штифты IKADENT. Система представлена набором промышленно изготовленных культевых вкладок и эндоканальных штифтов из титана. Каждому диаметру штифтов соответствуют проходное сверло, фреза торцевая, развертка. Расширение корневого канала с одновременным созданием направления для штифта проводится с использованием проходных сверел. Дополнительное посадочное ложе под опорное основание культи штифта у входа в корневой канал создается торцевой фрезой с направляющим стержнем. Разверткой производится окончательное расширение и сглаживание стенок канала корня до полного его соответствия внутрикорневой части штифта. Надкорневая часть культевых вкладок и эндоканальных штифтов корректируется сошлифовыванием, а культя вокруг установленных штифтов создается при помощи композитов или амальгамы.
Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введенный в канал штифт навинчивается головка - будущая культя. Павлюк В.М. с соавт (1990) создали штифты, содержащие коронковую часть состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки (рис. 8а). Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части - 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки 2-4 мм. Изготавливаются из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы.

C-POST система (Bisco). До недавнего времени стандартизированные штифты изготавливались из металла, но несмотря на присущую металлу прочность в ряде случаев ломались и приводили к вертикальному перелому корня. С-Post, предложенный Bisco, представляет из себя углеродистые волокна, соединенные в пучок и сформированные воедино на эпоксидной матрице. Этот новый вид углеродистых штифтов лишен многих недостатков жестких штифтов, обладая высоким модулем эластичности, близким к эластичности дентина. Кроме того, этот штифт может адгезивно соединяться с корнем зуба при использовании дентинных адгезизов (All Bond II, Bisco) и композитных цементов (Duolink, Rezinomer, C&B cement, Bisco), что будет способствовать более эффективному распределению нагрузки между штифтом и корнем, концентрацию напряжения и вероятность перелома корня. Конструкция этого штифта основана на принципе, что прочность и сопротивление к перелому «неживого», эндодонтически леченного зуба, восстановленного этой системой будет соответствовать корню, состоящему на 100% из дентина без пульпарной полости и канального пространства. Штифт параллелен почти на всем протяжении со ступенчатым уменьшением диаметра на протяжении последних 3 мм у апикального конца, что дает возможность более идеального размещения штифта в канале, не прибегая к истончению стенок у верхушки канала. Корневой канал разрабатывается корневыми сверлами, не доходя до верхушки 4-5 мм. В зависимости от диаметра корня подбирается штифт № 1, 2 или 3 и апикальная часть канала обрабатывается соответствующим ему размером предварительным сверлом с торцевой рабочей частью. Окончательное формирование ложа для штифта производится сверлом соответствующего размера, с нерабочей торцевой частью. Штифт устанавливается в корневой канала и проверяется его положение. При необходимости длина штифта легко корректируется бором. Обработанный хэндибластером штифт покрывается универсальным адгезивом All Bond II, Bisco, только праймером В. Растворитель с поверхности штифта испаряется струей воздуха, и на поверхности штифта остается липкий, блестящий слой неполимеризованного мономера, полимеризующийся при контакте с самотвердеющим композитным цементом. Дентин канала протравливается 15 секунд All-Etch (Bisco), оставляющего чистую поверхность и раскрывающего дентинные канальцы. Канал промывается и слегка просушивается бумажными турундами, сохраняя небольшую влажность. Пять аппликаций адгезива All Bond II, primer В, наносятся одна за другой на стенки канала, после чего канал просушивается воздушной струей для удаления растворителя из адгезива. Композитный цемент вводится в канал каналонаполнителем, и штифт, покрытый цементом, устанавливается в канале до упора. Культя создается при помощи прочного композиционного материала Bis-Core, Bisco, наносимого непосредственно на излишки цемента и штифт, с которым произойдет химическое сцепление, способствуя прочности восстановительной системы. С-Post не является рентгеноконтрастным материалом, и его присутствие определяется на рентгенограмме о наличию полоски контрастного композиционного цемента по периферии. После затвердения композита культя обрабатывается под коронку, и изготовленная коронка фиксируется композитным цементом на зубе. Когда в качестве окончательного восстановления коронковой части зуба применяется неметаллокерамическая конструкция (прямой композит, фарфоровая коронка) необходимо тщательно замаскировать черный цвет штифта опаковым материалом. Если возникает необходимость в перелечивании зуба, то углеродный штифт может быть легко высверлен.

Клинические этапы восстановления разрушенной коронки зубов при помощи промышленно изготовленных штифтов.

Несмотря на многообразие изготавливающихся внутриканальных штифтов последовательность реставрационных этапов сходна и может быть рассмотрена на примере анкерных штифтов.
На рентгенограмму восстанавливаемого зуба накладывается слайд с профилями штифтов, соответственно которому подбирается нужный штифт. Разработка корневого канала производится борами, римерами, соответствующими диаметру выбранного анкерного штифта. Для ввинчивающихся штифтов разница между им и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм, сверло всегда меньше штифта. Для пассивных штифтов это соотношение обратное. Ложе для головки анкерного штифта создается корневым фейсером. Колибратором проверяется расположение анкерного штифта. После удаления дентинных опилок производится нарезка резьбы в корневом канале выбранным штифтом, установленным в специальный ключ. Делается пол-оборота по часовой стрелке и четверть - против. Резьба нарезается аккуратно, до упора, без создания избыточного давления на стенки корня для предотвращения расколов корня. Корневой канал промывается, дезинфицируется, высушивается, при помощи каналонаполнителя заполняется цементом (цинкфосфатным, стеклоиномерным и др.) Анкерный штифт обмазывается цементом и ввинчивается в корень. Целесообразно для того, чтобы штифт захватил резьбу, первый оборот сделать против часовой стрелки. Избыток цемент удаляется, а коронковая часть восстанавливается амальгамой, композиционными, стеклоиномерными материалами. Придание нужной формы наддесневой части зуба облегчается применением матриц и колпачков. Если предусматривалось покрытие восстанавливаемого зуба искусственной коронкой, то после затвердевания материала производится препаровка зуба под искусственную коронку. Использование анкерных штифтов, облицованных композиционными, стеклоиномерными материалами, для восстановления коронковой части зубов эффективно при последующем покрытии их фарфоровыми коронками, так как применение культевых вкладок в это случае менее эстетично из-за возможного просвечивания металлической культи. Однако, использование промышленно изготовленных штифтов иногда невозможно, если продольные оси коронки и корня находятся во взаимно пересекающихся плоскостях, например в группе фронтальных зубов. На рисунке 9 показано, что восстановление коронковой части зуба с применением анкерных штифтов в данном случае приведет к снижению функциональной и эстетической ценности зуба. Тогда единственным выходом из сложившейся ситуации является применение культевой штифтовой вкладки.
Однако, Каламкаров Х.А.(1984) со ссылкой на Соатова И.(1981)отмечает, что подобное изменение угла наклона культи в продольной оси корня не должно превышать 15 градусов, иначе может произойти снижение прочности системы корень-зубокультевая вкладка-искусственная коронка в связи с нерациональной передачей окклюзионной нагрузки от культи вкладки на штифт.
Эндодонтоэндооссальная имплантация.

Эндодонтоэноссальная (трансрадикулярная, интраоссальная) имплантация рассчитана на укрепление отдельных зубов. Впервые она была применена М.S.Strock в 1943 г. Дальнейшее развитие этот способ получил благодаря усилиям J.Bruno, предложившего цельнолитой имплантат, состоящий из культевой и эндооссальной частей. Конструкция изготавливается индивидуально для каждого зуба (рис. 10). При разрушении коронковой части применяется имплантат заводского изготовления разных размеров, где культя и штифт - единое целое. Необходимую длину имплантата вне корня определяют по рентгенограмме. Двумя сверлами различного диаметра проходят корневой канал и кость, причем ложе для имплантата в кости создается сверлом меньшего диаметра. Общая длина измеряется аналогом имплантата с резиновым колпачком, длина корневого канала - каналоизмерителем, апекслокатором. Кровотечение останавливается турундами, смоченными 0,1% раствором адреналина, аминокапроновой кислотой, 3% Н2О2. Канал высушивается горячим воздухом, имплантат - штифт покрывается цементом и через канал вводится в кость. Восстановление коронковой части зуба производится аналогично описанным ранее методикам.

Ортопедическое лечение переломов корней зубов при помощи штифтовых конструкций.

К одной из наиболее сложных проблем стоматологии относится ортопедическое лечение травматического повреждения зубов. Актуальность этого обусловлена значительной распространенностью травмы зубов (от 5 до 30%, Грибан А.М., 1988) и отсутствием совершенства комплексного лечения данной категории больных. Наиболее часто травмированию подвергаются фронтальные зубы верхней челюсти, что связано с ее неподвижностью и недостаточной защищенностью указанных зубов мягкими тканями. Это приводит к снижению функциональной и эстетической ценности травмированных зубов, нарушению звукообразования. Наименее благоприятным в прогностическом отношении видом травматического повреждения зуба является перелом корня. Клиническая картина характеризуется острой болью, подвижностью, смещением зуба. Степень подвижности и смещения коронкового фрагмента зуба находятся в обратной зависимости от глубины перелома. Классификация переломов корней:1. По целостности пульпы: а) без разрыва, б) с разрывом пульпы
2. По локализации а) пришеечный, б) срединный, в) верхушечный
3. По направлению а) поперечный, б) косой, в) продольный, г) множественный (оскольчатый)
4. По положению фрагментов: а) без смещения, б) со смещением.
Врачебная тактика в отношении поперечных и косых переломов корня зуба различной локализации определяется состоянием пульпы и пародонта, положением отломанных фрагментов, возрастом пациента, временем, прошедшим с момента повреждения до начала лечения. Зубы с переломом корня без разрыва пульпы в зависимости от возраста больного шинируются на 3-6 месяцев, на протяжении лечения проводится контроль электровозбудимости пульпы. В случае перелома корня с разрывом пульпы производится репозиция, эндодонтическое лечение и постоянная внутрикорневая иммобилизация фрагментов. Для этого А.М. Грибан с соавторами (1987, 1988) предложил стандартные титановые внутрикорневые винтовые штифты различных размеров. После экстракции пульпы, дистальный фрагмент пломбируется, корневой канал расширяется соответственно выбранному штифту, в устьевой части канала корневым фейсером или абразивным инструментом для формирования протезного ложа в корне зуба (Грибан А.М., Данилюк С.Г., Пушкарь Э.И. рацпредложение № 30/88/1310 от 11.03.88) создается ложе в форме полушара под ретенционную головку штифта. Внутрикорневой штифт имеет резьбу только в апикальной части, которая будет располагаться в верхушечном корневом фрагменте.

Апикальный конец штифта разделен продольной бороздкой, что позволяет снизить внутрикорневое напряжение при завинчивании. После нарезки резьбы в канале зуба, канал заполнятся цинк-фосфатным цементом и аккуратно ввинчивается отверткой, вставляемой в паз на ретенционной головке, внутриканальный штифт, способствующий компрессионному соединению фрагментов. При утрате естественной коронки зуба или невозможности сохранения в процессе лечения, производится ее восстановление посредством приемлемых реставрационных методов, так как ретенционная головка штифта служит хорошей опорой, форма которой может быть скорректирована. Проведение дополнительного шинирования травмированного зуба к здоровым зубам позволит избежать возможных осложнений, в частности деиммобилизации отломков из-за ротации резьбового штифта при действии односторонней горизонтальной нагрузки на искусственную коронку зуба, что обусловлено формой правильной полусферы культевой поверхности корня и прилежащей к ней головки винтового штифта. При своевременном оказании помощи и сохраненной регенерационной способности периодонта происходит консолидация фрагментов корня. В зоне перелома образуется дентиноподобная ткань, морфологическая картина аналогична дентину зуба, лишенному трубчатой структуры. Участки срастания дентиноподобного вещества с дентином зуба по морфологической структуре напоминают бесклеточный цемент корня.
Несовпадение осей коронки зуба и канала корня зуба вносит свои неудобства в использовании выше описанного метода из-за его неиндивидуальности
Е.А. Брагин, В.В. Зоркин, В.Г. Белоусов (положительное решение от 28.05.98 о выдаче патента по заявке № 96121783/14 (028207) от 5.11.96) предложили шинировать отломки корня и устранять их смещение изготовлением литой культевой вкладки с внутрикультевым каналом под резьбовой штифты для иммобилизации отломков корня зуба с разрушенной коронковой частью зуба и удерживающих кламмеров для последующего шинирования. Данный способ применим при поперечных переломах в средней и верхушечной трети корня зуба с разрывом пульпы. Возможность сохранения коронковой части зуба остается, если ось естественной коронки зуба совпадает с корневым каналом, в остальных случаях коронковая часть вне зависимости от ее состояния удаляется и восстанавливается культевой вкладкой с последующим покрытием искусственной коронкой. Ортопедическое лечение начинается после диагностики перелома корня зуба и завершения эндодонтического лечения. В устьевой части канала формируется амортизационная полость, разрабатывается канал. Диаметр канала верхушечного фрагмента корня должен быть меньше, чем диаметр резьбового штифта на толщину резьбы, чтобы при его ввинчивании происходил эффект самонарезания. Восковая композиция культевой вкладки моделируется по обычной методике прямым методом. Опираясь на данные рентгенографии, подбирается резьбовой штифт, который разогревается и вводится через восковую композицию ротационными движениями. К полученной длине резьбового штифта необходимо добавить длину равную половине длины канала верхушечного отломка корня. Затем моделируются удерживающие кламмеры на вестибулярной и оральной поверхности восковой композиции культевой вкладки, заходящие на вестибулярную и оральную поверхность рядом стоящих зубов с учетом окклюзионных взаимоотношений. В полученной внутрикультевой канал восковой композиции необходимо ввести соразмерную трубчатую заготовку, а ее выступающие на 2-3 мм края сжать. По обычной методике воск заменяется на металл. После отливки края трубчатой заготовки обрезаются, а образованный внутрикультевой канал проверяется на соответствие резьбовому штифту. Металлическая композиция культевой вкладки с внутрикультевым каналом и удерживающими кламмерами обрабатывается и припасовывается, а резьбовой штифт после заполнения каналов фрагментов корня и культевой вкладки цементом вкручивается через внутрикультевой канал и канал пришеечного фрагмента корня зуба до полной репозиции. Кламмеры необходимо фиксировать с помощью композиционных материалов, что дает возможность одномоментного шинирования и уменьшения возможных осложнений. На период шинирования производится покрытие культевой вкладки временной полимерной коронкой или композиционным материалом для эстетичности. После консолидации перелома корня кламмера отрезаются и изготавливается постоянная покровная конструкция. С целью сохранения зубов с локализацией перелома корня в средней и верхушечной трети и стойким смещением фрагментов или с его резорбцией до 2/3 длины А.М. Грибан предложил способ протезирования зуба апикальной титановой вкладкой, выполненной по форме и размерам недостающей части корня и снабженной односторонним резьбовым каналом для ввинчивания внутрикорневого штифта через отверстие коронки с небной стороны, обеспечивающего фиксацию вкладки к корню зуба. После эндодонтического лечения удаляется верхушечный фрагмент корня и пришлифовывается его культевая поверхность с целью полного прилегания корневой вкладки. На месте удаленного фрагмента устанавливается титановая вкладка.

Обмазанный цинк-фосфатным цементом завинчивается внутрикорневой штифт до полного прилегания вкладки к культевой поверхности корня и погружения головки штифта в протезное ложе коронки. Рана ушивается с последующим временным шинированием зуба сроком на 8-12 недель в зависимости от его подвижности, длины оставшейся части корня, размеров костной резекционной полости и интенсивности репаративного остеогенеза вокруг апикальной вкладки. Полная оссификация резекционной костной полости вокруг корневой вкладки наступает через 6-12 недель в зависимости от размеров костной полости и возраста пациента (Грибан А.М., 1988).
При пришеечной локализации перелома возможно восстановление недостающей части корня и коронки литой культевой штифтовой вкладкой. Зубы, имеющие продольные, множественные переломы, обычно подлежат удалению, если не представляется возможным их сохранение, посредством применения известных методик.

Применение парапульпарных штифтов в реставрационной технике дефектов коронки зуба.

Травматические повреждения твердых тканей зуба не всегда влекут за собой нарушение целостности корня. Они могут проявляться ушибами, вывихами зуба, трещинами, надломами эмали, переломами коронки зуба.
Классификация переломов коронки:
1. По локализации: а) в зоне эмали, б) в зоне дентина, в) с обнажением пульпы, г) полный отлом коронки (на уровне шейки).
2. По направлению: а) поперечный, б) косой, в) множественный.
Современные пломбировочные материалы позволяют эффективно восстанавливать переломы коронки зуба без обнажения пульпы, однако в ряде случаев целесообразно применение парапульпарных штифтов (пинов) для улучшения ретенции композиционного материала и снижения вероятности сколов (это применимо и для кариозно разрушенных зубов). Пин - металлический (титановый) микроштифт (без резьбы или с резьбой) 0,3-1 мм в диаметре, несколько миллиметров длиной, укрепленный в дентине для ретенции зубной реставрации. В зависимости от формы и локализации дефекта, соответственно зон безопасности твердых тканей зуба создаются каналы для парапульпарных штифтов, фиксируемых посредством адгезивной техники. Формирование утраченной части коронки зуба облегчается применением целлулоидных колпачков. Парапульпарные штифты можно применять через 2,5-3 года после прорезывания зуба, т.е. в период, когда толщина и плотность коронкового дентина позволяют ввести штифт с апроксимальных сторон, не травмируя при этом пульпу. (Грибан А.М., 1988).

Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.

На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.
Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. Если перфорация установлена, следует попытаться, пологаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с добавлением гидроксилапатитной биокерамики, материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом.
Учитывая часто непредсказуемость поведения таких зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При неблагоприятном течении показано их удаление.
Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.
Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.
После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.
Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.
В заключении следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно лишь говорить о показаниях или противопоказаниях к применению той или иной штифтовой конструкции в конкретном клиническом случае. Для достижения оптимального результата в восстановлении разрушенной коронковой части зуба врачу необходимо знание современного подхода к решению этой проблемы, тогда как большинство учебных руководств более подробно останавливаются на несколько устаревших методиках. Мы приводим современные методы лечения с применением штифтовых конструкций. Несмотря на успехи в реставрации коронково-корневой части зуба, никто не застрахован от неудач, однако, наверное будет справедливо признать, что усилия затраченные врачом на восстановление даже самого малоперспективного корня зуба, могут отказаться плодотворнее достижений современной имплантологии.

Статья любезно предоставлена сайтом stomat.by.ru
Оригинал расположен по адресу http://stomat.by.ru/texts/shtift.htm


Список литературы.

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Шашмурина В.Р. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. - Смоленск, 1995.
2. Арутюнов С.Д. Принципы конструирования культевых штифтовых вкладок при патологической стираемости зубов. - Стоматология, 3, 1997.
3. Брагин Е.А., Долгалев А.А., Скрыль А.В. Метод изготовления культевых вкладок лабораторным способом на огнеупорных моделях (удост. на рац. пред. № 953, выданное СГМА 30.09.98).
4. Брагин Е.А., Зоркин В.В., Белоусов В.Г. Способ лечения переломов корня зуба (положительное решение от 28.05.98 о выдаче патента по заявке № 96121783/14 (028207) от 5.11.96).
5. Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. Консольный несъемный протез нижнего моляра с единой окклюзионной поверхностью после коронковорадикулярной гемисекции (удост. на рац. пред. № 927, выданное СГМА 26.11.97).
6. Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. Способ изготовления культевых штифтовых вкладок (удост. на рац. пред. № 928, выданное СГМА 26.11.97).
7. Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. Изготовление культевой штифтовой вкладки с заданной формой ее наддесневой части (удост. на рац. пред. № 929, выданное СГМА 26.11.97).
8. Брагин Е.А., Строганов Г.Н., Скрыль А.В. Мостовидный протез с опорой на разъединенные корни моляра после коронковой сепарации (удост. на рац. пред. № 946, выданное СГМА 24.06.98).
9. Брагин Е.А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. Способ восстановления коронковой части боковых зубов литыми культевыми штифтовыми зубами при зубоальвеолярном удлинении, низких клинических коронках, патологической стираемости (удост. на рац. пред. № 964, выданное СГМА 30.12.98)
10. Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. Способ восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десневого края с применением лазеркоагуляции десны (удост. на рац. пред. № 963, выданное СГМА 30.12.98)
11. Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. Реставрация отлома коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части. Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии. – Ставрополь, 1998.
12. Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. Совершенствование методов восстановления дефектов коронки зуба культевыми штифтовыми вкладками. Актуальные проблемы теории практики в стоматологии. – Ставрополь, 1998.
13. Грибан А.М. Клинические особенности и ортопедическое лечение травматических повреждений зубов (автореф.дисс.канд. - Киев, 1988).
14. Земсков Б.Л. Использование корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, в несъемном зубном протезировании (автореф. дисс. канд. - Москва, 1994).
15. Зоркин В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. Способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов (патент на изобретение № 2111719 от 27.05.98).
16. Ивенский В.Н., Скрыль А.В. Совершенствование методов восстановления дефектов твердых тканей боковых групп зубов с помощью литых культевых штифтовых зубов. Матер. V итоговой научной конф. СГМА, 1997.
17. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. – М.: Медицина, 1984.
18. Копейкин В.Н., Малик М.В., Салиев В.И. Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов. Стоматология, 5, 1987.
19. Копейкин В.Н., Кнубовец Я.С., Курляндский В.Ю., Оксман И.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1967.
20. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. – М.: «Триада – Х», 1998.
21. Патока А.Г. Протезирование коронки зуба при оставшейся части корня ниже уровня десны. Стоматология 5, 1985.
22. Павлюк В.М. Биомеханическое испытание прочности фиксации штифтов в корневых каналах премоляров и моляров человека. Стоматология 3, 1990.
23. Руководство по ортопедической стоматологии (под ред. В.Н. Копейкина) - М.: Медицина, 1993.
24. Скрыль А.В., Скрыль В.И. Интрадентальный параллелометр (удост. на рац. пред. № 922, выданное СГМА 24.09.97).
25. Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. Использование зубов после коронковокорневой гемисекции под опору зубных протезов. Тезисы докладов VI научной конференции СГМА, 1998).
26. Скрыль А.В., Ивенский В.Н. Возможности использования корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, в качестве опоры под несъемные ортопедические конструкции. Тез. докладов VI итоговой научной конф. СГМА, 1998).
27. Скрыль А.В., Ивенский В.Н. Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов составными культевыми штифтовыми вкладками. Материалы V итоговой научной конференции СГМА, 1997).
28. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. - М.: Медицина, 1993.
29. Цуканова Ф.Н. Восстановление разрушенной коронки зуба культевыми штифтовыми конструкциями. Стоматология 4, 1986.
30. Щербаков А.С., Гаврилов Е.Н., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - Санкт-Петербург, 1997.
31. Бенаму Люсьен-Марк, Сюльтан Патрик, Эльт Роберт. Корневые штифты: аргументированный выбор. Клиническая стоматология 9, 1998.
32. Joffe Eugene. C-POST - новейшая система для восстановления зубов после эндотерапии. Новое в стоматологии 4, 1997.
33. Pao Y.C., Reinhardt R.A., Krejci R.F. Нагрузки на корень, планируемые при изготовлении штифтовой вкладки на зубы с пораженным пародонтом. МРЖ № 5, 1988.

 

© 2004-2017 Икадент. Все права защищены.
Rambler's Top100 Медицинский кодекс врачей Рунета
Источник: http://www.ikadent.ru/Articles/shtift.htm


Закрыть ... [X]

Сенсационное интервью с Гарольдом Уоллесом Как сделать уличный вазон из бетона

Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем Чешется большой палец на ноге под ногтем