Расщелина губы и неба клиники


Опубликовано: 23.10.2017, 20:56/ Просмотров: 1193

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Федеральное медико-биологическое агентство Федеральное государственное учреждение «Главное бюро МСЭ по Орловской области»

Клинический минимум обследования при направлении больных на медико-социальную экспертизу

(методические рекомендации для специалистов лечебно-профилактических учреждений и МСЭ)

Орел 2010

Методические рекомендации подготовлены коллективом авторов:
Е.А. Бывшева, М.Б. Дормидонтова, О.Е. Василенко, В.И. Сотникова, Е.В. Ломакина .
Под общей редакцией д.м.н. В.П. Лунева.
Рецензент: академик РАМН, заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Пузин.

Для определения степени нарушения основных функций организма человека, а, следовательно, и для вынесения правильного экспертного решения необходимо сформулировать клинико-экспертный диагноз, который основывается не только на личном осмотре больного, но и результатах его клинического обследования.
В данных рекомендациях приведен минимум обследования больных, направляемых на медико-социальную экспертизу, при наиболее часто встречающихся формах заболеваний.

Рекомендации могут быть полезными как для врачей лечебно-профилактических учреждений всех форма собственности, так и специалистов медико-социальной экспертизы.


Для правильного формирования клинико-экспертного диагноза специалистами лечебно-профилактических учреждений и бюро медико-социальной экспертизы при каждой нозологической форме заболеваний необходим клинический минимум обследования, который должен содержаться в направлении лечебно-профилактического учреждения на МСЭ.

Несоблюдение данного требования приводит к задержке рассмотрения дел, дополнительным запросам в лечебные учреждения и в значительной мере может отразиться на качестве экспертизы.
В представленных рекомендациях изложены требования, предъявляемые к оформлению документов при направлении больных и инвалидов для проведения медико-социальной экспертизы, а также представлен необходимый клинический минимум обследований при направлении больных и инвалидов на МСЭ при основных нозологических формах заболеваний.

Все виды нарушений жизнедеятельности, как правило, взаимосвязаны и возникновение одних из них влечет развитие других. Однако отдельные категории жизнедеятельности и их ограничения не равнозначны в формировании социальной недостаточности. К наибольшей социальной дезадаптации приводит нарушение способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации.
При этом отдельные виды деятельности требуют напряжения разных систем организма, каждая их которых неравнозначно участвует в данном процессе.
Развитие ограничений каждой категории жизнедеятельности часто обусловлено нарушениями со стороны различных функциональных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, сенсорных систем и др.)

При определении состояния жизнедеятельности необходима интегральная оценка, которая должна осуществляться с системных позиций и включать комплексный анализ состояния всех заинтересованных функциональных систем организма, результатов клиникофункциональной диагностики, психологических особенностей личности, профессионально-трудовых данных, социально-средовых факторов.
Сопоставление различных параметров подобного совокупного анализа с содержанием и требованиями отдельных категорий жизнедеятельности позволяет определить наличие и степень их ограничений.
Интегральная оценка выраженности ограничений жизнедеятельности должна включать комплексную инструментальную характеристику всех заинтересованных функциональных систем.

Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика ограничений жизнедеятельности требует определения алгоритма исследований, наиболее адекватно позволяющих решать указанные вопросы в каждом конкретном случае.

В качестве обязательных исследований при направлении на освидетельствование являются:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи
• расшифрованная ЭКГ с пленкой;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (подробное описание и заключение);
при направлении на медико-социальную экспертизу лиц в возрасте до 18 лет рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится строго по показаниям.

Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях-сердечно сосудистой системы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС):
• ЭКГ в динамике, в покое и с нагрузкой, по Нэбу;
• ВЭМ или Тредмил-тест;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• суточное мониторирование ЭКГ и АД (по показаниям);
• холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды, сахар крови, АСТ, ЛДГ, КФК, электролиты;
• коагулограмма;
• консультация кардиолога;
• Rg грудной клетки (при подозрении на венозный застой в легких).

Миокардиты:
• ЭКГ в динамике;
• Rg грудной клетки;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, СРБ, серомукоид, АСЛО, КФК, ЛДГ;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, ЛЕ-клетки, антинуклеарный фактор, титр анти-стрептококковые и вируснейтрализующие антитела, противомиокардиальные антитела;
• суточное мониторирование ЭКГ и АД;
• консультация кардиолога;
• консультация ЛОР;
• эхокардиография, в том числе доплерэхокардиография;
• радиоизотопное сканирование миокарда с радиоактивным таллием.

Нарушение сердечного ритма:
• ЭКГ в динамике, в покое и с нагрузкой;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• суточное мониторирование ЭКГ и АД;
• общий белок и белковые фракции, трансаминазы, КФК, ЛДГ, СРБ, АСЛО;
• коагулограмма;
• гормоны щитовидной железы;
• консультация кардиолога.

Гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии:
• сведения о частоте и степени тяжести гипертонических кризов по амбулаторной карте и выписки из историй болезни;
• динамика АД за последний год;
• ЭКГ в динамике;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• мочевина, креатинин, холестерин, протромбин, электролиты, белковые фракции;
• профиль Ад или суточное мониторирование АД;
• анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко;
• проба Реберга-Тареева;
• консультация окулиста, кардиолога;
• УЗИ почек, надпочечников.

Пороки сердца:
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• Rg грудной клетки;
• общий белок и белковые фракции, фибрин, серому-коид, сиаловые кислоты;
• АСТ, АЛТ, холестерин, СРБ;
• консультация кардиолога;
• консультация кардиохирурга (по показаниям);
• у детей функциональные пробы с физической нагрузкой, при отсутствии противопоказаний.

Кардиомиопатии:
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• Rg грудной клетки;
• ЭКГ;
• общий белок и белковые фракции, протромбин, фибриноген, холестерин, триглицериды, СРБ, трансаминазы, креатининфос фо киназ а;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, ЛЕ-клетки, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, противовирусные антитела;
• суточное мониторирование ЭКГ и АД (по показаниям);
• консультация кардиолога, невролога;
• эхокардиография, в том числе доплерэхокардиография;
• генетическое исследование.

Миокардиодистрофии:
• ЭКГ в динамике;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• общий белок и его фракции, холестерин;
• ЭКГ, консультация кардиолога.

Необходимый минимум обследований больных при системных заболевания соединительной ткани.
Ревматоидный артрит:
• общий белок и белковые фракции, билирубин и его фракции, фибриноген, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, РФ, креатинин, мочевина, проба Фильчагина -Грейлинга, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, фруктозо-1- фосфатальдегид, гамма-глютаминтрансфераза;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, ЛЕ-клетки, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, противовирусные антитела;
• рентгенологическое исследование заинтересованных суставов;
• исследование синовиальной жидкости;
• консультация ревматолога;
• осмотр окулиста.

СКВ:
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомукоид, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, СРБ, LE -клетки;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• консультация иммунолога;
• выбор дополнительных исследований диктуется поражением органов и систем.

Склеродермия:
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомуко-ид, сиаловые кислоты, СРБ, креатинин, ЛДГ, АЛТ, АСТ;
• анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, проба Реберга-Тареева;
• ВЭМ (кроме лиц в возрасте до 18 лет),
• РЭГ, ФГДС, ЭХО-КГ (при поражении соответствующих органов и систем).

Дерматомиозит:
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомуко-ид, сиаловые кислоты, СРБ, креатинин, ЛДГ, АЛТ, АСТ;
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• ФГС;
• электромиография.

Ревматизм:
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров);
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, серомуко-ид, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, СРБ;
• ЭКГ в динамике;
• ЦИК (циркулирующий иммунный комплекс у лиц в возрасте до 18 лет);
Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях органов дыхания.

Хронические обструктивные болезни легких.
• общий анализ мокроты;
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид;
• ФВД;
• бронхоскопия (по показаниям);
• эхокардиография (полный протокол, с указаниями линейных размеров) — по показаниям;
• консультация аллерголога-иммунолога, консультация пульмонолога.

Бронхоэктатическая болезнь.
• общий анализ и бактериологический анализ мокроты;
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид, креатинин, сиаловые кислоты, железо, креатинин, мочевина;
• ФВД;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины;
• рентгенография легких;
• бронхоскопия, бронхография (по показаниям);
• спирография;
• ЭКГ;
• консультация пульмонолога;
• консультация ЛОР-специалиста.

Бронхиальная астма.
• общий белок, белковые фракции, серомукоид, СРБ, электролиты, фибрин, гаптоглобин;
• анализ мокроты: клеточный состав (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, комплемент;
• уровень кортизола крови, 11 ОКС крови, 17 ОКС в моче;
• Rg грудной клетки;
• спирография, определение показателей кривой, «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия;
• консультация аллерголога, ЛОР-специалиста;
• ФГДС (в фазе ремиссии по показаниям - при наличии клиники, позволяющей заподозрить гастроэзофагеальную реф-люксную болезнь);
• ЭКГ;
• постановка во внеприступном периоде проб с аллергенами, а по показаниям - провокационных проб;
• кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.

Легочные эозинофилии:
• анализ кала (на гельминты);
• определение содержания серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, общего белка и фракций;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины;
• ЭКГ;
• рентгенография легких;
• спирография;
• аллергологическое обследование для выявления сенсибилизации к пыльцевым, пищевым, грибковым, гельминтным, лекарственным и другим аллергенам;
• при аспергиллезе - постановка кожной пробы с антигеном аспергилл;
• консультация фтизиатра, онколога, аллерголога.

Интерстициальные заболевания легких:
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины;
• определение содержания общего белка и фракций, гаптоглобина, серомукоида, билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина;
• ЭКГ;
• рентгенография легких (предпочтительнее КТ легких);
• определение газового состава крови;
• спирография;
• исследование бронхиальной лаважной жидкости: клеточный состав, липиды и протеины сурфактанта, протеолитические ферменты, муцин-антигенов;
• перфузионная сцинтиграфия легких (при гистиоцитозе Х).

Инфекционно-деструктивные процессы в легких (абсцесс игангрена):
• определение содержания белка и фракций, трансаминаз, альдолазы, билирубина, мочевины, серомукоида, фибрина, гаптог-лобина, сиаловых кислот;
• общий анализ мокроты;
• бронхоскопия с исследованием мокроты на флору и чувствительность к АБ;
• ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки в динамике;
• спирография в динамике;
• цитология биоптата.

Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях органов пищеварения.
Заболевания желудка и 12 перстной кишки:
• общий белок и фракции, билирубин, щелочная фосфатаза, железо, кальций, холестерин, сахар крови;
• ФГДС;
• рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель, скорости эвакуации контраста из культи при демпинг-синдроме;
• копрограмма;
• сахарная кривая при гипогликемическом синдроме;
• консультация гастроэнтеролога.

Заболевания печени:
• общий белок и фракции, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, сиаловые кислоты, фибриноген, креатинин, серомукоид, протромбин, глюкоза, тимоловая, сулемовая пробы, ли-попротеиды, АЛТ, АСТ, гамма-глютамилтранспептидаза, специфические ферменты печени - фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитилкарбомаилтрансферазы, триглицериды, фракции липопротеи-нов, мочевая кислота, фибрин, коагулограмма;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, антител к печеночному специфическому липопротеину, маркеров вирусов гепатита В, С, Д;
• УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки;
• ФГДС (по показаниям);
• радиоизотопное сканирование печени;
• лапароскопия с прицельной биопсией печени (по показаниям);
• общий анализ крови с тромбоцитами;
• консультация гастроэнтеролога.

Заболевания поджелудочной железы:
• общий белок и фракции, билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, липаза, глюкоза, альдолаза, гамма-глютаминтранспептидаза, альфа-амилаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид;
• копрограмма;
• анализ мочи на амилазу;
• УЗИ брюшной полости;
• дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии;
• ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопу-холевой, желтушной форме);
• радиоизотопное сканирование поджелудочной железы;
• консультация гастроэнтеролога.

Хронический энтерит:
• общий белок и фракции, билирубин, кальций, калий, натрий, глюкоза, аминотрансфераза, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды;
• копрограмма в динамике;
• динамика массы тела;
• кал на дизбактериоз;
• исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с мечеными липидами, альбумином, водородный тест);
• ФГДС;
• УЗИ органов брюшной полости;
• колоноскопия, ректороманоскопия, ирригография (по показаниям);
• консультация гастроэнтеролога; проктолога;
• биопсия тощей кишки (по показаниям).

Язвенный колит:
• копрологический анализ: копроцитограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию и протозойную инфекцию (амебиаз, балантидиаз);
• содержание общего белка и фракций, билирубина, ами-нотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, кальция, хлоридов;
• эндоскопическое исследование: ректороманоскопия (при длительных формах заболевания), фиброколоноскопия (предпочтительнее) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки;
• обзорная рентгенография брюшной полости: только при тяжелой форме заболевания для выявления признаков токсической дилатации кишки;
• ирригоскопия;
• УЗИ органов брюшной полости.

Последствия хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки:
• определение содержания общего белка и фракций, альбу-мин-глобулинового коэффициента, калия, натрия, кальция, билирубина, трансаминаз, глюкозы, холестерина;
• копрограмма;
• рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель, скорости эвакуации контраста из культи при демпинг-синдроме;
• ФГДС;
• ЭКГ;
• Описание постгастрорезекционных (ваготомических) синдромов в стационаре (частота, тяжесть, длительность).

Спаечная болезнь, последствия обширных резекций кишечника:
• динамика массы тела;
• общий белок и фракции, электролиты, сахар (при необходимости сахарная кривая);
• копрограмма в динамике;
• ЭКГ;
• рентгенологическое исследование пассажа двойной порции бария сульфата по кишечнику в течение 24-36 ч. (методика Басовой);
• ирригоскопия (по показаниям);
• рентгеноскопия желудка (по показаниям).

Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях мочевыделительной системы.
• общий белок и белковые фракции, холестерин, электролиты, бета-липопротеины, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид;
• креатинин, мочевина в динамике (до и после лечения);
• анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга-Тареева;
• определение суточной потери белка;
• УЗИ почек и радиоизотопное сканирование почек;
• экскреторная урография, цистография, цистоскопия (по показаниям);
• консультация уролога, нефролога;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, антитела к базальной мембране капилляров, ;
• исследование глазного дна;
• ЭКГ.

Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях эндокринной системы.

Сахарный диабет:
• сахар натощак, профиль сахара
• общий белок и белковые фракции, холестерин, креатинин, трансаминазы, мочевина, бета-липопротеиды, гликолизиро-ванный гемоглобин;
• анализ мочи общий, на сахар и ацетон;
• ЭКГ;
• консультация эндокринолога;
• консультация окулиста (глазное дно);
• консультация сосудистого хирурга, УЗДГ, реовазография;
• при нейропатии - ЭЭГ
• при нефропатии - проба Зимницкого, Реберга;
• консультация невролога;
• консультация хирурга.

Болезни щитовидной железы
Гипертиреоз:
• холестерин, триглицериды, липопротеины, глюкоза, ами-нотрансферазы, общий белок и фракции, мочевина, креатинин, диастаза, щелочная фосфатаза;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, тиреостимулирующие иммуноглобулины;
• исследование функционального состояния щитовидной железы: определение в крови тироксина, трийодтиронина, тироксин-связывающего тиреоглобулина;
• УЗИ щитовидной железы;
• ЭКГ;
• консультация эндокринолога;
• консультация окулиста (глазное дно);
• консультация невролога.

Гипотиреоз:
• общий белок и фракции, липопротеины, билирубин, холестерин, триглицериды, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови, электролиты, креатининфосфокиназа, лактатдегидрогеназа;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, антитела к тиреоглобулину, микросомальные фракции фолликулярного эпителия;
• определение содержания в крови Т3 и Т4 (общего содержания и свободных фракций), тиреотропина, тироксинсвязывающего глобулина, постановка стимулирующих тестов с тиреотропином и тиреолиберином для дифференциальной диагностики первичного, вторичного и третичного гипотиреоза;
• УЗИ щитовидной железы;
• радиоизотопное сканирование щитовидной железы;
• ЭКГ;
• консультация окулиста (нейроофтальмологическое исследование), невролога;
• КТ и МРТ головного мозга;
• поглощение I (при невозможности определения уровня тиреоидных гормонов в крови).

Болезни паращитовидной железы
Гиперпаратиреоз:
• белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин;
• определение суточной экскреции с мочой кальция, фосфатов,
• определение уровня паратгормона в крови;
• проба Зимницкого, Реберга;
• копрограмма;
• рентгенография позвоночника, ребер, нижней челюсти, черепа;
• консультация эндокринолога, невролога;
• ЭКГ;
• УЗИ щитовидной железы;
• рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищевода;
• КТ или МРТ шеи;
• УЗИ органов брюшной полости и почек;
• ФГДС.

Гипопаратиреоз:
• кальций и фосфор крови;
• суточная экскреция кальция и фосфора с мочой;
• определение уровня паратгормона в крови;
• рентгенография костей;
• ЭКГ.

Несахарный диабет:
• глюкоза крови и мочи, общий белок и фракции, натрий, калий, кальций, мочевина;
• антидиуретический гормон в крови;
• динамика сахара в крови и моче;
• проба Зимницкого с измерением количества мочи и ее плотности;
• нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия;
• КТ или рентгенография турецкого седла (при первичном освидетельствовании), МРТ головного мозга;
• консультация эндокринолога.

Заболевания надпочечников
Феохромоцитома:
• глюкоза, тест на толерантность к глюкозе, натрий, калий;
• анализ суточной мочи на содержание катехоламинов;
• анализ крови на содержание катехоламинов;
• УЗ, рентгенологическое, радиоизотопное исследования надпочечников (при первичном освидетельствовании);
• КТ и ЯМР надпочечников (по показаниям);
• пневмосупраренография (по показаниям);
• внутривенное введение метайодбензилгуанида, меченого I с последующей сцинтиграфией;
• определение массы тела.

Хроническая недостаточность надпочечников:
• общий белок и фракции, гаптоглобин, серомукоид, натрий, калий, хлориды, сахар крови натощак;
• 17-КС, в крови, суточная экскреция 17-КС с мочой;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины, определение антител к коре надпочечников;
• определение в крови кортизола, кортикотропина, альдостерона;
• обследование больного для исключения туберкулеза;
• УЗИ надпочечников, почек;
• КТ надпочечников, почек, головного мозга;
• динамика АД;
• ЭКГ;
• консультация эндокринолога.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга:
• определение содержания калия, натрия, холестерина, глюкозы, триглицеридов, липопротеинов, кальция;
• определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, кальция, 17-ОКС, 17-КС, свободного кортизола;
• иммунограмма: Т- и В-лимфоциты и их функциональная активность, субпопуляции Т-лимфоцитов, ЦИК, иммуноглобулины;
• определение содержания в крови кортикотропина, кортизола, гонадотропинов, пролактина, тестостерона, эстрадиола;
• проведение большого дексаметазонового теста, проба со стимуляцией коры надпочечников синактен-депо (АКТГ);
• КТ головного мозга;
• нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия;
• УЗИ надпочечников;
• радиоизотопное сканирование надпочечников;
• КТ надпочечников;
• рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
• денситометрия костей (диагностика остеопороза).

Первичный гиперальдостеронизм:
• проба по Зимницкому;
• содержание натрия, калия, хлоридов, креатинина, мочевины в крови;
• определение содержания в крови альдостерона и ренина до и после проведения диагностических проб;
• ЭКГ
• консультация окулиста (глазное дно, острота зрения);
• определение суточной экскреции с мочой натрия и калия;
• радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочечников;
• КТ надпочечников.

Акромегалия:
• экскреция с мочой кальция и фосфатов;
• определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, кальция, фосфора, глюкозы;
• определение содержания в крови соматотропина и суточного ритма его секреции, пробы со стимуляцией и подавлением секреции соматотропина, определение уровня Т3, Т4, тиреотропина, кортикотропина, пролактина, кортизола, эстрадиола, тестостерона, гонадотропинов;
• УЗИ щитовидной железы, яичников, матки;
• рентгенография черепа и области турецкого седла, КТ и МРТ черепа (при первичном освидетельствовании);
• нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия;
• ЭКГ;
• динамика АД;
• УЗИ почек и печени;
• консультация невролога;
• сравнительное изучение фотографий больного за последние 3-5 лет;
• исследование легких, печени, почек, ЖКТ для исключения внегипофизарных опухолей, продуцирующих соматотропин.

Гипопитуитарный синдром (болезнь Шиена и синдром Симмондса):
• определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, кальция, хлоридов, глюкозы;
• определение содержания в крови соматотропина, тирео-тропина, кортикотропина, пролактина, гонадотропинов, экстрадиола, Т3, Т4, кортизола;
• УЗИ щитовидной железы, надпочечников, яичников, матки;
• КТ головного мозга (по показаниям);
• нейроофтальмологическое исследование: определение полей зрения, остроты зрения, офтальмоскопия;
• консультация гинеколога, уролога;
• исследование легких, печени, почек, ЖКТ для исключения злокачественных новообразований.

Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях крови и кроветворных органов.

Гемобластозы:
• клинический анализ крови в динамике;
• данные о результатах стернальной пункции, трепанобиопсии и биопсии лимфоузла (при первичном освидетельствовании);
• УЗИ печени, селезенки;
• консультация окулиста, невролога;
• консультация гематолога о предполагаемом плане лечения, длительности и количестве курсов.

Эритремия:
• клинический анализ крови в динамике, определение количества тромбоцитов, гематокрит, коагулограмма;
• УЗИ печени, селезенки;
• ВЭМ, ФВД, исследование центральной гемодинамики (по показаниям);
• консультация окулиста, невролога, кардиолога, гематолога.

Анемия:
• клинический анализ крови в динамике, ретикулоциты и тромбоциты;
• общий белок и фракции, трансаминазы, железо, билирубин, креатинин;
• УЗИ печени, селезенки (по показаниям), поджелудочной железы;
• консультация гематолога.

Гемофилия:
• клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов;
• определение содержания в крови антигемофильного глобулина;
• рентгенография пораженных суставов;
• консультация гематолога.

Гемморрагическае диатезы:
• клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов;
• коагулограмма;
• общий белок и фракции, трансаминазы, мочевина, билирубин, креатинин;
• анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, проба Реберга-Тареева (по показаниям);
• копрограмма;
• консультация гематолога.

Необходимый минимум обследований больных при хирургических заболеваниях.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов.
• общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, фибрин, гаптоглобин, мочевая кислота;
• рентгенография пораженного и симметричного суставов, при необходимости - смежного сустава и позвоночника;
• биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости;
• консультация ортопеда (при необходимости).

Анкилозирующий спондилоартрит:
• определение содержания общего белка и фракций, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, мочевой кислоты, СРБ;
• исследование крови на РФ;
• рентгенография грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника;
•сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений;
• определение подвижности в позвоночнике в 3-4 плоскостях, объема движений в суставах.

Ампутационные дефекты конечностей:
• рентгенологическое исследование культи, смежных суставов;
• рентгенография поясничного отдела позвоночника (по показаниям);
• заключение ортопеда-протезиста о состоянии протезирования и его прогнозе.

Остеомиелит.
• общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, щелочная фосфатаз; креатинин, СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, ревматоидный фактор;
• СОЭ в динамике;
• рентгенограммы в динамике, консультация ортопеда (при необходимости);
• частота и длительность обострений;
• исследование на амилоидоз;
• фистулография.

Тромбооблитерирующие болезни артерий конечностей.
• исследование на активность воспалительного процесса (для облитерирующего эндартериита и тромбангиита, неспецифического аортоартериита), липиды сыворотки крови, холестерин и фракции;
• РВГ с нитроглицериновой нагрузкой;
• УЗДГ;
• при культе конечности - рентгенограмма;
• консультация ангиохирурга;
• рентгенография стоп.

Болезни магистральных вен.
• коагулограмма;
• УЗДГ + консультация ангиохирурга.

Врожденная и приобретенная патология позвоночника и суставов:
• рентгенограммы позвоночника или поврежденных суставов в 2-х проекциях, в динамике (с подробным описанием и рентгенологическим заключением, с указанием степени имеющихся изменений);
• консультация ортопеда (с подробным указанием тактики необходимого лечения и реабилитационных мероприятий у детей).

Расщелина губы и неба:
• данные осмотра хирурга-стоматолога;
• данные осмотра ортодонта с указанием тактики и сроков лечения;
• определение функции жевания;
• консультация логопеда.

Необходимый минимум обследований больных при заболеваниях нервной системы.

Сосудистые заболевания головного мозга:
• УЗГД магистральных артерий головного мозга,
• КТ, МРТ (по показаниям);
• глюкоза, холестерин, липиды крови;
• консультация окулиста (глазное дно);
• калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях);
• консультация уролога, урологическое исследование (при нарушении функции тазовых органов);
• ЭЭГ, сведения о частоте и характере приступов (при пароксизмальном синдроме);
• консультация психиатра (по показаниям).

Боковой амиотрофический склероз:
• МРТ головного и спинного мозга (по показаниям);
• ЭНМГ (желательно в динамике);
• консультация психиатра (по показаниям).

Последствия инфекционных заболеваний нервной системы.
• УЗГД магистральных артерий головного мозга;
• КТ, МРТ (по показаниям);
•консультация окулиста (глазное дно);
•калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях);
• ЭЭГ, сведения о частоте и характере приступов (при пароксизмальном синдроме);
• консультация психиатра (по показаниям).

Демиелинизирующие заболевания ЦНС.
• МРТ головного и спинного мозга;
• ЭНМГ (по показаниям);
• консультация окулиста (глазное дно);
• калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях);
• консультация уролога, урологическое исследование (при нарушении функции тазовых органов);
• консультация психиатра (по показаниям).

Последствия ЧМТ:
• рентгенография черепа;
• КТ, МРТ;
• консультация окулиста (глазное дно);
• калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях);
• ЭЭГ, РЭГ;
• консультация нейрохирурга, психиатра (по показаниям).

Сирингомиелия:
• рентгенография черепа, пораженных суставов;
• МРТ (при первичном освидетельствовании);
• ЭНМГ (по показаниям);
• консультация нейрохирурга.

Опухоли головного мозга:
• КТ, МРТ;
• консультация окулиста (глазное дно, поля зрения);
• калорическая и вращательная пробы (при вестибулярномозжечковых нарушениях);
• ЭЭГ, сведения о частоте и характере приступов (при пароксизмальном синдроме);
• консультация нейрохирурга;
• консультация психиатра (по показаниям).

Гипоталамический синдром и нейроэндокринныезаболевания:
• рентгенография черепа (турецкое седло);
• КТ, МРТ (при первичном освидетельствовании и по показаниям);
• данные о базовом содержании в крови гормонов (в зависимости от характера эндокринного синдрома);
• профиль АД;
• консультация окулиста (глазное дно, поля зрения);
• консультация эндокринолога, нейрохирурга, психиатра (по показаниям).

Сосудистые заболевания, последствия травм спинного мозга и опухоли спинного мозга и позвоночника:
• рентгенография позвоночника;
• КТ, МРТ (по показаниям);
• ЭНМГ (по показаниям);
• консультация уролога, урологическое исследование (при нарушении функции тазовых органов);
• консультация проктолога, для объективизации тазовых нарушений;
• консультация нейрохирурга.

Детский церебральный паралич:
• рентгенография черепа (по показаниям);
• КТ, МРТ (по показаниям);
• консультация окулиста, отоларинголога;
• консультация ортопеда;
• консультация психиатра (по показаниям). Нервно-мышечные заболевания:
• ЭНМГ (при первичном освидетельствовании и по показаниям);
• медико-генетическое исследование (по показаниям). Эпилепсия:
• сведения о характере, частоте, времени возникновения (ночь, день) припадков (стационарное обследование);
• КТ, МРТ (при впервые выявленных припадках и по показаниям);
• консультация окулиста (глазное дно, поля зрения);
• ЭЭГ;
• консультация психиатра.

Полинейропатия:
• ЭНМГ (желательно в динамике);
• РВГ.

Остеохондроз позвоночника с неврологическими осложнениями:
• Рентгенография позвоночника;
• КТ, МРТ (по показаниям);
• ЭНМГ (по показаниям);
• Консультация нейрохирурга (по показаниям).

Наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы преимущественным поражением экстрапирамидной системы и спинного мозга.
• медико-генетическое исследование (по показаниям);
• КТ, МРТ (по показаниям);
• консультация психиатра (по показаниям).

Необходимый минимум обследований больных при заболевании туберкулезом.
В соответствии с клинической классификацией туберкулеза в диагнозе указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию поражения по долям или сегментам, фазу процесса:
1. инфильтрация, распад, обсеменение;
2. рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление,
бактериовыделение: - с выделением МВТ (МВТ+)
- без выделения МВТ (МВТ-)
3. осложнения.

• общий анализ мокроты, бронхиального содержимого, мочи на ВК;
• общий белок и фракции, глюкоза, фибриноген, трансами-назы, билирубин, креатинин, мочевина;
• ЭКГ;
• ФВД;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (подробное описание, заключение), бронхоскопия, КТ;
• консультация фтизиатра;
• при формах туберкулеза внелегочной этиологии обследование пораженных органов и систем.

Болезни органов слуха:
• с какого возраста нарушение слуха, причина (приобретенные, врожденные, наследственные);
• где и как лечился, наблюдался, занимался (специализированное дошкольное учреждение, школа, занятия с сурдопедагогом);
• слуховой паспорт в динамике (динамика функциональных нарушений у слабослышащих);
• данные ЛОР-врача с описанием речи, как «читает» с лица, пользуется слуховым аппаратом или не пользуется, по какой причине
(нет коррекции, непереносимость и др.), каким образом общается с окружающими (самостоятельно, с помощью переводчика, родственников);
• заключение сурдолога, аудиометрия;
• заключение невролога;
• консультация психиатра (по показаниям);
• при сопутствующей патологии - данные соответствующих специалистов;
• справка из школы об окончании, у учащихся - характеристика из школы;
• развернутый клинико-экспертный диагноз с указанием степени функциональных нарушений.

Необходимый минимум обследований больных при профессиональных заболеваниях.
Больные с профессиональным заболеванием направляются на освидетельствование с точным клиническим диагнозом, основанным на данных обследования в специализированных лечебно-профилактических учреждениях их подразделения, которые имеют право впервые устанавливать диагноз профессионального заболевания (НИИ гигиены труда и профзаболеваний, центры профпатологии, клиники, отделения профзаболеваний, выполняющие их функции, и имеющие соответствующую лицензию и сертификат).

В «Направлении на медико-социальную экспертизу» необходимо особо отражать данные о частоте, длительности временной нетрудоспособности в связи с заболеванием, которое признано профессиональным, проведенные диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия с указанием их результатов.

К «Направлению на медико-социальную экспертизу» при первичном освидетельствовании больных с впервые выявленным профессиональным заболеванием прилагается санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

Вибрационная болезнь.
• исследование больного с использованием нейрофизиологических методик (ЭНМГ);
• рентгенография суставов конечностей и позвоночника (по показаниям).

Пневмокониозы:
• общий анализ мокроты;
• общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид;
• ФВД, консультация пульмонолога;
• бронхоскопия;
• эхоКГ;
• рентгеновская томография лёгких;
• КЩС и газы крови.

Особенности оформления направления на МСЭ при новообразованиях.
Существующая в настоящее время форма направления на бюро МСЭ предназначена для всех заболеваний и не предусматривает получение информации об основных специфических характеристиках онкологического заболевания, без которых в настоящее время невозможна квалифицированная медико-социальная экспертиза.
Все это приводит к задержке рассмотрения дел, дополнительным запросам в лечебные учреждения, неполноценному процессу реабилитации онкологических больных, искажению структуры и динамики инвалидности.

Учетная форма для больных с новообразованиями должна заполняться врачами тех лечебных учреждений, где больной получает лечение или состоит на диспансерном учете.

Основные сведения о заболевании излагаются в пункте 19:
• начало, развитие, длительность заболевания, особенности и тяжесть течения, длительность периодов ремиссии, наличие рецидивов;
• данные о гистологической структуре опухоли, характере роста, расположении в органе, наличии метастазов, поражении лимфатических узлов, соседних структур, указать стадию процесса в соответствии с отечественной международной классификацией;
• сведения о характере, виде проведенного лечения и о предстоящих восстановительных и реабилитационных мероприятиях и курсах лечения, предполагаемые сроки проведения;
• при повторном или досрочном направлении обязательно должна быть отражена динамика заболевания за прошедший период, обращаемость в лечебные учреждения, объем и характер проводимого лечения, наличие и степень выраженности нарушений функции органов и систем, обусловленных основным заболеванием или осложнениями и последствиями проведенного лечения в отдаленные сроки, а также степень их компенсации;
• выбор исследований диктует локализация основного процесса, последствия и осложнения после проведенного лечения.
Одним из наиболее частых недостатков оформления является отсутствие результатов дополнительных видов исследования, которые позволяют судить как о степени нарушения, так и об уровне компенсации функции пораженного органа и других систем организма.
Так, например, после операции по поводу рака желудка необходимы данные рентгенологического исследования оперированного желудка, что даст информацию о функции и состоянии гастроэнтероанастомоза, объеме и скорости опорожнения желудка, пассаже бариевой взвеси по кишечнику и т.д. В этом же случае необходимо исследование белкового, углеводного и других видов обмена.

Особенности оформления направления на МСЭ при психических болезнях.
Лица, страдающие психическими расстройствами, состоящие на диспансерном наблюдении у психиатра, после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии достаточного периода наблюдения, данных подтверждающих стойкое нарушение функций организма при направлении на МСЭ проходят освидетельствование в специализированных филиалах соответствующего профиля. Направлять больных на медикосоциальную экспертизу могут только ВК психиатрических больниц и диспансеров, а при их отсутствии ВК ЛПУ с участием психиатра.

Недопустимо направление ВК ЛПУ на МСЭ первичных больных, если не уточнен диагноз, не проведено необходимое лечение в стационарных условиях.
При направлении больного на освидетельствование должны быть подробно освещены анамнез заболевания, клиника, течение, динамика заболевания, объем и эффективность терапии (с указанием дат госпитализаций, диагноза), частота, длительность и причина временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев, а также сведения о переводе на более легкую и доступную работу.

Наряду с этим должны быть отражены данные о поведении и взаимоотношениях больного в быту, стационаре, лечебно-трудовых мастерских. Диагноз при направлении на МСЭ должен быть развернутым, содержать клиническую (нозологическую) форму основного заболевания, ведущие синдромы с указанием их стойкости и степени выраженности, при наличии резистентных к терапии судорожных приступов, их характер и частоту, осложняющее заболевание, фоновое заболевание (при наличии), течение заболевания (тип течения и темп), стадию патологического процесса. Медицинские сведения должны отражать соматическое состояние больного с указанием функциональной характеристики имеющихся нарушений.

Дополнительно у лиц с психической патологией при направлении на МСЭ должны проводиться:
1) экспериментально-психологическое исследование;
2) ЭЭГ и РЭГ у всех освидетельствуемых лиц с эпилепсией и органической патологией головного мозга; КТ (по показаниям).

Необходимый минимум обследований больных с патологией органа зрения.
Орган зрения является важнейшей анализаторной системой организма человека, функционирование которой обеспечивает свыше 90% информации о внешнем мире. Человек частично или полностью лишенный зрения испытывает значительные трудности в самообслуживании, передвижении, ориентации, общении, обучении, трудовой деятельности, т.е. в осуществлении всего многообразия компонентов жизнедеятельности, необходимых для жизни, социальной достаточности личности.

Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различными видами офтальмопатологии, которые являются следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных интракраниальных отделов зрительного анализатора.

При проведении медико-социальной экспертизы лиц со зрительными расстройствами учитываются следующие клинико-функциональные характеристики:
1) клиническая (нозологическая) форма заболевания, его этиология, патогенез;
2) характер и выраженность изменений структур глазного яблока;
3) вид и степень функциональных расстройств;
4) стадия патологического процесса;
5) течение заболевания;
6) клинический прогноз;
7) синдромальность и сочетание патологии органа зрения с заболеваниями других систем организма;
8) сроки манифестации процесса и время наступления зрительного дефекта
9) степень адаптации к зрительному дефекту и возможность активизации иных анализаторных систем, участвующих в компенсации зрительного дефекта (в основном слухового и кожного анализаторов).

Клиническая форма заболевания, степень и характер структурных нарушений и функциональных расстройств определяются на основании данных детального офтальмологического обследования с применением необходимых методов.
Течение заболевания определяется динамикой процесса, темпами прогрессирования патологических изменений либо периодами обострений. Например, при близорукости увеличение аметропии менее 1.0 Д в год определяется как медленное прогрессирование; более 1.0 Д в год — быстрое прогрессирование процесса. При воспалительных заболеваниях важно количество обострений.

Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения в определяющей ее влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является состояние зрительных функций, основные среди которых — острота зрения и поле зрения. При медико-социальной экспертизе зрительные функции оцениваются по состоянию функции единственного или лучше видящего глаза в условиях оптимальной коррекции (очковой или контактной).

Для углубленного анализа степени функциональных расстройств используются данные электрофизиологических исследований.
Исходя из выше изложенного, при направлении больных на медико-социальную экспертизу и оформлении документов следует соблюдать следующий стандарт обследования офтальмологических больных:
I. Аномалии рефракции, в том числе - миопия высокой степени, амблиопия высокой степени.
1. Острота зрения с оптимальной и максимально-переносимой коррекцией (очковая, контактная).
2. Скиаскопия, рефрактометрия.
3. Офтальмоскопия.
4. Исследование полей зрения (графический вариант).
5. Консультация областных специалистов для первичных больных.
6. Наблюдение окулиста по месту жительства не менее 1 года.

II. Заболевания переднего отрезка глаз, в том числе - помутнения, рубцы роговицы
1 .Острота зрения с максимально переносимой коррекцией (очковая, контактная).
2. Офтальмоскопия.
3. Заключение областных специалистов с указанием возможности реконструктивных операций.
4.Наблюдение окулиста по месту жительства не менее 1 года.

III. Абиатрофия сетчатки (пигментная, беспигментная), хориоретинодистрофия (центральная, периферическая).
1. Острота зрения без коррекции и с коррекцией.
2. Периметрия (графический вариант).
3. Офтальмоскопия.
4. Курсы консервативного лечения 1-2 раза в год.
5. Для первичных — стационарное обследование с консультацией областных специалистов.
6. Наблюдение офтальмолога по месту жительства не менее 1 года.

IV. Атрофия зрительного нерва.
1. Острота зрения.
2. Периметрия.
3. Офтальмоскопия.
4. При необходимости — рентгенография черепа, консультация невропатолога, нейрохирурга, нейроофтальмолога.
5. Для первичных — стационарное обследование с подтверждением диагноза и причины атрофии. Консультация областных специалистов.

V. Катаракта.
1. Характеристика катаракты.
2. Острота зрения с максимальной коррекцией.
3. Офтальмоскопия.
4. Динамика снижения зрения в течение 1 года.
5. Консультация областных специалистов с рекомендациями о возможности хирургического лечения.

VI. Глаукома.
1. Острота зрения с коррекцией.
2. Определение полей зрения.
3. Тонометрия в динамике.
4. для первичного освидетельствования - стационарное обследование с подтверждением диагноза, для переосвидетельствования - решение не вопроса о хирургическом (консервативном) лечении.
5. Наблюдение офтальмолога по месту жительства не менее 6
мес.

VII. Злокачественные новообразования.
1. Острота зрения с максимально-переносимой коррекцией.
2. Офтальмоскопия.
3. Тонометрия (при необходимости).
4. Консультация обл. офтальмолога, онколога, цитологическое заключение с указанием номера, даты проведения.
5. Исследование полей зрения (графический вариант)
6. Стационарное обследование с подтверждением диагноза, результаты оперативного лечения.

VIII. Травмы глаз.
1 .Острота зрения с максимально-переносимой коррекцией.
2. Офтальмоскопия.
3.Тонометрия (при необходимости)
4.Исследование полей зрения (графический вариант)
5 .результаты стационарного лечения, с указанием реабилитационных возможностей
(оперативное лечение, протезирование и др.)
В случаях врожденной патологии у детей (амблиопия высокой степени, микрофтальм, ретинопатия недоношенных, эктопия хрусталиков, нистагм, онкопатология и т.д.) объем обследования зависит от характера нарушений.

Из-за невозможности определения зрительных функций у детей младшего возраста (до 3-х лет) и неконтактных детей до 5-7 лет при сопутствующей неврологической патологии (подтвержденной в стационаре), инвалидность устанавливается при наличии следующих патологических изменений:
1. дегенерация роговицы, последствия кератитов со стойкими помутнениями роговицы обоих глаз.
2. Эктопии хрусталика врожденные и вторичные, врожденные, осложненные катаракты обоих глаз.
3. Ретинопатия недоношенных обоих глаз.
4. Колобомы сосудистой оболочки обоих глаз.
5. Врожденные аномалии и атрофии зрительного нерва обоих глаз.
6. Врожденная глаукома обоих глаз.
7. Последствия травмы глаз с необратимыми изменениями и очевидными нарушениями зрительной функции обоих глаз.
8. Злокачественные новообразования с очевидными зрительными нарушениями.

Следует учесть, что основой определения инвалидности являются параметры функциональных зрительных нарушений, а наличие у детей перечисленных выше форм патологии является лишь временным вспомогательным критерием определения инвалидности до того срока, когда будет возможно уточнение у них нарушений зрительных функций.

При наличии сопутствующей патологии у пациента, в ф. 088/у должен быть вынесен развернутый сопутствующий диагноз с указанием стадий заболевания и наличием осложнений. В необходимых случаях должны быть приложены данные дополнительных обследований и консультации специалистов.
Например, при наличии у больного дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 ст. для определения степени нарушения когнитивных функций необходима консультация психолога и психиатра.

Скачать данные методические рекомендации в формате pdf (260Кб).

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (18.06.2013) Просмотров: 16439 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 5.0/5
Источник: http://www.invalidnost.com/publ/sotrudnikam_sluzhby_mseh/minimum_obsledovanij_bolnykh_dlja_mseh/3-1-0-592


Закрыть ... [X]

Аномалии прикуса: их виды и методы лечения (в том числе у детей) Поздравление смешное с днём рождением оля

Расщелина губы и неба клиники Расщелина губы и неба клиники Расщелина губы и неба клиники Расщелина губы и неба клиники Расщелина губы и неба клиники Расщелина губы и неба клиники